Ik wordt lid van Lagosta

Wil je ook lid worden van de gezelligste duikvereniging aan deze kant van de waterspiegel?
Meld je dan hieronder aan.


Deze inschrijving betreft:

Jouw e-mail adres:

Naam (volledig):

Adres:

Postcode Woonplaats:

Telefoon vast:

Telefoon mobiel:

Rekeningnummer (IBAN):

Geboorte datum:

Vrouw/Man:

Eventueel behaalde zwemdiploma's:

Indien dit een overschrijving of her-inschrijving betreft:

NOB relatienummer/logboeknummer:

Hoogst behaalde NOB brevet:

Als je ook een opleiding wilt volgen geef dat dan hier aan:

junior snorkeldiplomajunior persluchtdiploma

1-ster NOB brevet2-ster NOB brevet3-ster NOB brevet

Stuur een gescande pasfoto mee:

Verdere opmerkingen

Alle gegevens op dit formulier worden vertrouwelijk behandeld.


terug naar de home pagina